前段时间和大家分享(点击标题回顾)案例故事后,很多同行纷纷留言咨询肺栓塞的详细治疗方案及注意事项,故今日特分享一例详细讲解肺栓塞治疗方案的案例,以供大家学习交流!

病情简介

患者男性69岁,主因“右侧胸痛2天”入院(2018-01-15)。


既往史:高血压病10年余,脑梗塞病史10年余,2013年行下肢静脉曲张手术治疗,术后出现肺栓塞,治疗好转,长年间断性双下肢浮肿,间断口服利尿药。


查体:T 37。5℃, BP 122/78mmHg,指端血氧饱和度85%。听诊双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。


辅助检查:D二聚体947ng/ml(0-232),白细胞12。91×109/L ,中性粒细胞比率85。21%,高敏C反应蛋白57。48mg/L(0-3),N-脑利钠肽前体1877 pg/ml,肌钙蛋白1。65ng/ml,肌红蛋白94ng/ml,血气分析:氧分压70。20mmHg,二氧化碳分压25。70mmHg。肺CT示右肺下叶炎症,心包少量积液,肺气肿。肺动脉CTA见两肺动脉栓塞伴两肺下叶肺段性肺梗死。


治疗第一天:给与面罩吸氧,氧流量5,静点哌拉西林舒巴坦3.0g,bid。多索茶碱0.2g,qd。血塞通400mg,qd。低分子肝素钙5000iu,qd。左氧氟沙星0.5g,qd。


治疗一天后(2018-01-16):患者发热最高38℃,心率 130次/分。停哌拉西林舒巴坦,换用泰能1g,q8h,低分子肝素钙改为q12h。


治疗三天后(2018-01-18):复查D二聚体2054ng/ml(0-232),反复发热(最高38℃),心率120-130次/分,血氧饱和度>90%。间断利尿,继续给与上述治疗。

疑问

下一步治疗方案是继续抗凝治疗?还是溶栓?怎么溶栓?

答疑

金晓光

主任

金晓光

主任

一般诊断肺血栓栓塞需要同时给病人做心脏彩超,看肺动脉有无高压,右室有无运动障碍,通过心脏彩超就可以反应是不是大面积的,当然该患者血压都下降,肯定是大面积的;如果血压不下降的话主要看右心情况,即使右室出现运动障碍,对69岁的患者是否要溶栓治疗,还得临床评估,因为溶栓治疗出血的风险太大。

另外该患者未来可能需要一直服用抗凝药,以免再形成血栓,其高危因素始终存在,因为华法林受很多因素的影响,患者最开始如果INR达到了稳态,即2-2.5之间,最高不超过3,假设出院后定期复查INR水平保持在2-3之间,低于2容易再形成血栓,超过3或2.5有一部分病人特别是老年人的血管脆性比较大,太容易出血,尤其容易脑出血,所以该患者需要跟家属反复强调抗凝的风险。

金晓光

主任

患者使用泰能后仍发烧,可能发烧并非感染导致,可能是吸收热,因此建议:若泰能已用一周,降到哌拉西林加他唑巴坦或舒普深。患者有肺梗死,故可加上莫西沙星或左氧氟沙星。患者体温考虑肺梗死原因大,因此可以不用这么强的抗生素,一般的吸收热一周左右消退。患者自发病一周内如果体温继续上升,可能与肺梗死后继发细菌感染有关,需进一步观察;如果使用泰能,超过吸收热的时间体温未下降,则考虑是否在梗死的位置继发了泰能覆盖不到的细菌感染,比如耐药球菌。所以该患者下一步最主要就是抗凝治疗,观察体温的变化,调整抗生素的使用。

Q

患者13年做的静脉曲张手术,然后肺栓塞,一般低分子肝素钙的量是多少?

1月19号调整为7500iu,q12h,体重大概75kg。

金晓光

主任

低分子肝素钙用毫升描述,按正常深静脉血栓形成每10公斤体重给0。1ml q12小时。比如患者80公斤给0。8毫升 q12小时; 50公斤体重给0。5毫升q12小时 。但若只有0。4毫升的,就给近似的量,根据情况靠近0。4ml或0。6ml。如果用的是单位,一般每公斤体重给85单位的用法,患者75公斤在乘以85应该接近7000单位左右,故可给7500单位 q12。即使按毫升给药,如给0。7ml,可用0。3ml加0。4ml,再q12;如患者90公斤体重,应该用0。9毫升 q12。