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李健,北京大学肿瘤医院,消化肿瘤内科行政副主任。主任医师、副教授、硕士生导师。同时兼任医院药物临床试验机构副主任;致力于消化道恶性肿瘤的药物治疗与综合治疗,包括晚期结直肠癌、胃癌、食管癌、胃肠间质瘤的化疗与分子靶向治疗,特别是结直肠癌的个体化治疗与多学科综合治疗、胃肠间质瘤的个体化治疗与耐药分子机制研究。


经典案例分享


病历资料

患者信息:男性,70岁。


主诉:直肠癌术后5年半余,肺转移性腺癌术后2年5月。


现病史:患者于2011年7月末因“大便习惯改变伴血便1年余”就诊于北京协和医院,2011年8月1日行腹腔镜下直肠癌根治术,术后病理示:直肠中分化腺癌,浸透肌层达浆膜,两侧断端未见癌,淋巴结转移癌(肠系膜血管根部0/0,直肠上动脉根部0/0,肠周6/14)。(结肠腺瘤、直肠息肉)结肠腺管状腺瘤,伴中度不典型增生,基底部未见病变。术后行奥沙利铂+希罗达化疗8周期。

 

2014年9月15日于我院复查发现双肺多发结节影,就诊于医科院肿瘤医院,2014年10月9日行胸部CT:1.双肺多发结节影,考虑转移。2.甲状腺左叶低密度影,考虑良性病变。2014年10月14日行胸腔镜下楔形切除术,术后病理:肺组织内见中分化腺癌浸润,结合病史及免疫组化结果符合转移,肠道来源。肿瘤未累及胸膜,肺边缘未见癌。免疫组化:CK7(-),CK20(3+),CD2(3+),TTF-1(-)。术后恢复好,于我科行伊立替康+希罗达化疗6周期。

 

2015年11月3日复查胸腹部增强CT提示:右肺多发结节灶,较前增大,不除外转移瘤;腹部未见异常。患者就诊医科院肿瘤医院,建议行FOLFOX4方案化疗,于2015年11月28日开始行FOLFOX4化疗3周期,第三周期输注奥沙利铂时出现过敏反应。2016年1月6日行胸部及全腹部平扫+增强CT右肺多发结节灶,同前未见明显变化。直肠癌术后改变,未见明显复发征象。患者KRAS基因有突变,2016年1月13日开始给予行培美曲塞+贝伐珠单抗治疗3周期(培美曲塞0。9g d1,贝伐珠单抗500mg d1,3周为一周期)。2016年3月14日复查胸部CT提示肺部病灶较前未见明显变化,病情评估为SD,继续原方案治疗3周期,因贝伐珠单抗慈善赠药延迟,末次治疗时间为2016年4月29日。

 

2016年6月24日复查肺内病灶较前较增大,综合考虑于2016年6月28日给予调整为替吉奥+贝伐珠单抗治疗6周期,具体用药:替吉奥60mg Bid d1-14,贝伐珠单抗500mg d1,21天为一周期。患者因手足麻木、干燥、皲裂、色素沉着、口腔溃疡拒绝进一步化疗,停用化疗,2016年11月1日按计划给予贝伐珠单抗靶向治疗。2017年1月6日复查胸腹部增强CT提示肺部病灶同前,但较大者较前致密,2017年3月25日复查提示右肺多发灶结节较前饱满、致密,今为进一步治疗而入我科。患者目前精神可,无腹痛、腹泻,无发热,无咳嗽咳痰,无胸闷气短,无胸痛,食欲可,睡眠正常,大小便正常,近期体重无明显下降。

 

既往史:既往有高脂血症。

 

查体:体温36。0℃,脉搏68次/分,呼吸18次/分,血压130/80mmHg,神清,发育及营养正常,皮肤粘膜无黄染,无出血点,浅表淋巴结未触及,胸廓对称,左侧胸部可见手术瘢痕,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿啰音。心律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,下腹部可见术后愈合痕,软,无压痛,无反跳痛,肝脾未触及,未触及肿块,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。四肢无水肿。


检查报告:

影像资料:

咨询目的

指导下一步治疗方案是什么?

咨询反馈

李健

老师

您好,患者老年男性,直肠癌术后肺转移,建议如下: 

1、患者目前转移灶仅限于右肺,数量不多,属于寡转移,治疗原则应在化疗控制基础上,积极联合局部治疗;

 2、目前右肺明显病灶见2枚,病情总体稳定,同时多种化疗药已不适合使用,建议采用射频消融或SBRT(立体定向放射治疗)治疗右肺转移灶;

 3、局部治疗前贝伐珠单抗需停药4-6周,术后4-6周可再次使用贝伐珠单抗进行维持治疗;

 4、后期如再有肺内微小病灶进展,可再次重复局部治疗。 总之,对病灶负荷小、发展慢、相对局限的肿瘤,可多采用局部治疗,化疗选择温和方案,保证生活质量。 

上述建议供您参考!

患者暂时不想做局部治疗,是继续贝伐单抗,还是可以可以联合个单药化疗?已经用了14个月贝伐单抗,是否可以停药观察,进展后再治疗?谢谢您

提问医生

李健

老师

贝伐珠单抗适合长期应用,如果患者既往无明显不良反应,建议贝伐珠单抗继续使用,联合卡培他滨还是好于单药使用,如果患者不愿意口服化疗药,单独使用贝伐珠单抗也可以,毕竟肿瘤负荷较小。