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钱海,副主任医师,首都医科大学附属北京三博脑科医院三病区副主任,医学博士。在首席专家石祥恩教授的带领下,专注于颅咽管瘤及其他颅内肿瘤、颅内动脉瘤、颈动脉狭窄、烟雾病、痉挛性斜颈等疾病的临床治疗及科研,具有丰富的临床经验,发表相关学术论文并参与编写神经外科专著多部。现担任中国医师协会神经外科医师分会医学英语教育与培训专家委员会委员。

专长:颅咽管瘤、胶质瘤、脑膜瘤、颈动脉狭窄、脑缺血、脑出血、动脉瘤、烟雾病、痉挛性斜颈等。

首先大家看一个问题:CEA对于改善颅内血供到底有没有作用,在DSA上是否可以有所体现?大家可以回顾一下上次连载中讨论的病例,术前的DSA显示:



上图为右侧CCA造影,证实右侧ICA起始部重度狭窄,狭窄程度为99%。下图为左侧CCA造影,证实左侧ICA下段中重度狭窄,最狭窄处约为60%。



上图为术前右侧CCA造影,未见明确的ACA及MCA大的分支。而右侧后循环血管显影。下图为术前左侧CCA造影,未见对右侧MCA的代偿。

那么,在我们按计划第一步先施行了右侧CEA后,右侧颅内血管的显影是否有所改变?


为了尽可能控制干扰因素,我们均采用CTA图像来进行对比。首先看一下第一次手术,即右侧CEA术前和术后第1天复查的CTA:



上图为术前CTA,与DSA所示基本一致,右侧MCA基本不显影。下图为术后第1天CTA,可以看到右侧MCA主干显影(白箭所示),皮层支亦有一部分显影。


患者在术后8个月按计划来我院进行第二步治疗,即接受左侧CEA。由于患者不愿再次行DSA检查,故左侧CEA术前我们未复查DSA,只做了CTA检查。有关DSA的必要性下文会有简要讨论。第2次术前CTA结果如下:



大家可以与第一次术前DSA相比较。右侧ICA原来的狭窄部位已经完全通畅,如白箭所示。但是,左侧ICA的狭窄程度较8个月前已经明显加重,接近于闭塞,如白箭头所示。由此我们也可以大概估算出颈动脉狭窄进展的速度,对于某些病例来讲,几个月的时间已经足以让60%的狭窄进展为95%的狭窄。


临床上,我们见过某些重度狭窄的病例,由于没有下决心接受CEA,3个月后复查时颈动脉已经完全闭塞,失去了手术时机。由此我们更加坚定了对具有手术适应症患者应尽早手术的观点。



颅内血管的CTA可见右侧MCA显影良好,较第1次术前的CTA有明显改善,较第1次术后第1天的CTA皮层支显影更加良好(白箭所示)。


我们把3次CTA做一个连续比较,如下图:


右侧CEA术前


右侧CEA术后1天


右侧CEA术后8个月


上面3张图可以看出右侧MCA血管显影逐步改善。患者进而接受了左侧CEA,手术顺利,术后当日CTA如下:



上图可见双侧ICA通畅,右侧ICA原狭窄消失,如白箭头所示。左侧ICA狭窄消失,如白箭所示。


第三节 DSA/CTA的价值


术前DSA被认为是诊断颈动脉狭窄的金标准。然而,有些患者由于某些原因,不愿意接受DSA检查,或是不能接受DSA检查。对于此类患者,如果仅有CTA,也是可以进行CEA的(建议做头部及颈部CTA,而不仅仅是颈部)。同时,由于CTA的三维重建可以逼真显示颈动脉分叉与颈椎椎体及下颌角等骨性标志的关系,比较有利于术前判断分叉部位置及评估手术难度。也就是说,DSA不是CEA的必要条件。我们建议最好有DSA检查。DSA的优势在于可能发现颅内其他病变,例如此例患者。


病例3:患者,男性,71岁。主因“头晕5年,加重伴走路不稳1个月”就诊。查体未见神经系统阳性体征。当地医院诊断左侧颈动脉狭窄。在我院复查DSA情况如下。



上图为左侧CCA造影,可见ICA起始部重度狭窄。同时,颅内段可见左侧后交通动脉瘤。


原拟行左侧CEA,此时决定先处理后交通动脉瘤,二期行CEA。因此,患者接受了动脉瘤夹闭术。半年后,患者再次入院接受了CEA。因已经接受过DSA检查,本次CEA术前仅进行了CTA检查。



请注意左侧ICA起始部的钙化影,究竟是颈动脉血管内的粥样硬化斑块钙化,还是颈动脉周围的骨质增生?如果是后者,是否还有必要进行CEA,如何向患者及家属交待手术方式?


这个问题虽然看似不大,但是在刚刚开始接触CEA的神经外科医生,却是一个大问题。它直接影响到诊断正确性,以及后续的手术方案。椎体周围的骨质增生如果从外面压迫颈动脉,是否也可以引起类似表现?即便做了DSA,是否就可以准确的判断钙化究竟在内还是在外?



通过上面3张CTA,尤其是前两张,我们基本上可以看出钙化与椎体骨质无明显关系,应该是血管内可能性大。这在CEA手术中得以证实。血管内的粥样硬化斑块钙化明显,周围没有见到明确的骨质增生。


我们可以看一下文献报道的舌骨大角压迫颈动脉导致脑缺血的病例。此种病例并不常见,文献报道亦很有限,基本上是个案报道。但是,即便是由于舌骨大角压迫颈动脉导致的脑缺血发作,手术指征也是明确的。


此病例为一例61岁女性患者,突发头部、胸部不适,伴有左侧肢体麻木及头晕。患者症状在静点生理盐水治疗2小时后消失。彩超检查报告为右侧ICA起始部狭窄55%,颈动脉分叉部上方2cm的ICA存在软斑,斑块未见钙化,血管壁显著增厚。然而,3天后CTA检查未见右侧ICA有任何狭窄的表现,血管壁也没有任何增厚,未见腔内血栓形成。三维重建CT发现颈动脉分叉部很低,位于C4-C5水平,舌骨大角插入右侧ICA与ECA之间。在经神经内科与心内科医生排除了其他可能引起TIA发作的情况后,医生怀疑舌骨大角压迫ICA导致了本次TIA发作。术中发现在颈部向左侧旋转时,舌骨大角由原有位置(ICA与ECA之间)滑出,到了颈动脉分叉的前方。推测这种运动导致了ICA的短暂性受压,进而出现TIA。


从这个病例,我们也可以认为在某些条件下,彩超无法鉴别血管腔内与腔外的压迫,CTA较彩超更加客观。



上图为术前CTA,可见右侧舌骨大角插入右侧ICA与ECA起始部之间的位置,压迫右侧ICA。



上图显示术中的实际情况,可见舌骨大角压迫ICA,切除约1。5cm的舌骨后随访1年,患者症状未再出现。